Depuis l’accident de Three Miles Island une r\u00e9flexion originale et dynamique s’est d\u00e9velopp\u00e9e, particuli\u00e8rement aux Etats-Unis, sur les risques et la question tr\u00e8s grave de la ma\u00eetrise du d\u00e9veloppement technologique. <\/p>\n
Depuis pr\u00e8s de quinze ans, plusieurs ouvrages, de l’\u00e9tude des retomb\u00e9es humaines, psychologiques de TMI (1) \u00e0 l’ouvrage fondateur de Perrow (2), puis \u00e0 des ouvrages r\u00e9cents sur les ” organisations \u00e0 haute fiabilit\u00e9 ” (3) et sur l’accident de la navette spatiale Challenger (4) (5) sont venus jeter une autre lumi\u00e8re sur les termes du d\u00e9bat, en mati\u00e8re de ma\u00eetrise des risques technologiques. La th\u00e8se de l’erreur humaine, comme th\u00e8se explicative de la gen\u00e8se des accidents, a \u00e9t\u00e9 battue en br\u00e8che. Cette th\u00e8se ne r\u00e9siste pas \u00e0 l’examen minutieux des donn\u00e9es dont on dispose, aussi bien de TMI et de Challenger, de Piper Alpha et de Bhopal pour ne citer que quelques exemples d’accidents, et \u00e0 un degr\u00e9 bien moindre Tchernobyl (6).<\/p>\n
Les accidents, le prix du silence dans les organisations <\/strong><\/p>\n Cet examen minutieux n\u00e9cessite un travail d’ergonome, de psychologue, de sociologue et d’historien. Il n\u00e9cessite de confronter un certain nombre d’interviews, de donn\u00e9es d’enqu\u00eates sur le terrain, de d\u00e9clarations et de nombreux documents. Il met en \u00e9vidence l’existence de facteurs organisationnels qui sont la source cach\u00e9e des accidents, la partie immerg\u00e9e de l’iceberg: pressions productives – pour une plus grande rentabilit\u00e9 imm\u00e9diate – d\u00e9faillances et cloisonnements organisationnels, management descendant, ” top-down “, culte du secret apparaissent comme des facteurs-cl\u00e9s qui contribuent puissamment au d\u00e9veloppement de situations pr\u00e9-accidentelles puis accidentelles. Les accidents, nous avons essay\u00e9 de le montrer dans notre ouvrage Accidents industriels, sont le prix du silence, du silence dans les organisations. Ainsi les op\u00e9rateurs sont priv\u00e9s de parole et tr\u00e8s rarement \u00e9cout\u00e9s. Et les cadres qui pourtant g\u00e8rent et dirigent les grandes organisations sont g\u00e9n\u00e9ralement introuvables dans les comptes rendus d’accidents ! A TMI, l’accident s’est produit alors que deux services de GPU (la compagnie d’\u00e9lectricit\u00e9 g\u00e9rant TMI) se renvoyaient des notes de service en vue de la modification d’une proc\u00e9dure incompl\u00e8te, insuffisante (mais la modification ne fut pas faite). Cette m\u00eame proc\u00e9dure que les op\u00e9rateurs ont finalement choisi de suivre, car \u00e9labor\u00e9e par des experts, en d\u00e9pit des doutes qu’ils avaient sur son efficacit\u00e9 ! Les accidents sont engendr\u00e9s par les d\u00e9faillances des organisations, des institutions. Bureaucratie ferm\u00e9e et lourde, souci dangereux d’une stricte conformit\u00e9 aux proc\u00e9dures, d\u00e9faillances de la communication, constitution locale d’un paradigme technique en partie erron\u00e9 et non \u00e9volutif, anomalies dans l’obtention des d\u00e9rogations de s\u00e9curit\u00e9, sont autant de dysfonctionnements constat\u00e9s au niveau de l’organisation de la NASA et de ses contractants, par ailleurs pr\u00e9sent\u00e9e avant l’accident de Challenger comme un mod\u00e8le de perfection. La NASA dont les responsables pr\u00e9tendaient, depuis l’alunissage des astronautes, pouvoir tout r\u00e9ussir !<\/p>\n Le contr\u00f4le social du d\u00e9veloppement technique <\/strong><\/p>\n C’est ici que se placent les termes du d\u00e9bat. Dans le contr\u00f4le social d’un d\u00e9veloppement technologique effr\u00e9n\u00e9, dans l’analyse et le contr\u00f4le de vastes organisations ferm\u00e9es et secr\u00e8tes. R\u00e9cemment, un ouvrage am\u00e9ricain (7), encore un ! fait la lumi\u00e8re sur les dysfonctionnements lors de la guerre froide, de ce que les sp\u00e9cialistes du Pentagone pr\u00e9tendaient \u00eatre un impeccable dispositif militaire. On y apprend que plusieurs incidents s\u00e9rieux, dus \u00e0 des d\u00e9faillances techniques et organisationnelles, auraient pu provoquer une guerre nucl\u00e9aire ! On y retrouve les m\u00eames composantes dysfonctionnelles que dans les accidents relatifs \u00e0 l’industrie civile. Revenons \u00e0 l’industrie nucl\u00e9aire: le probl\u00e8me de la sous-traitance, de la fatigue des op\u00e9rateurs la nuit ou lors de p\u00e9riodes particuli\u00e8res comme les arr\u00eats de tranche, la difficult\u00e9 de prendre en compte le facteur humain (si ce n’est lors des accidents sous la forme d’erreurs humaines !), le climat social parfois difficile, l’entrave des savoir-faire de m\u00e9tiers et des savoir-faire de prudence des op\u00e9rateurs par un management gestionnaire, l’exc\u00e8s de proc\u00e9dures, sont autant de sujets potentiels de pr\u00e9occupations. Des r\u00e9actions parfois vives des cadres, hostiles \u00e0 toute reconnaissance de situations de souffrance et de peur l\u00e9gitimes v\u00e9cues par le personnel de terrain devraient \u00eatre des sujets de r\u00e9flexion qui gagneraient \u00e0 \u00eatre discut\u00e9s. La recherche dans le domaine est relativement r\u00e9duite, compar\u00e9e aux recherches techniques, alors que la plupart des experts reconnaissent paradoxalement que le facteur humain est de nos jours la pr\u00e9occupation premi\u00e8re vis \u00e0 vis de la s\u00e9curit\u00e9. Enfin, rappelons que le premier mouvement de Richard Feynman, \u00e9galement prix Nobel de physique, lorsqu’il fut nomm\u00e9 membre de la Commission d’enqu\u00eate pr\u00e9sidentielle suite \u00e0 l’accident de la navette Challenger, fut d’aller sur le terrain, \u00e0 Cap Kennedy, en d\u00e9pit de l’opposition du pr\u00e9sident de la commission, William Rogers. Il alla discuter avec ces “gars ” qui travaillaient au montage des lanceurs dont les joints d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 avaient \u00e9t\u00e9 d\u00e9faillants. Et il apprit beaucoup de choses d’eux, selon son propre aveu (8)<\/p>\n * Consultant en organisation du travail et en s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 l’Institut du travail humain, a publi\u00e9 Accidents industriels: le co\u00fbt du silence, \u00e9ditions de l’Harmattan, 1996.<\/p>\n 1. David Silles et al.Ed.Accident at Three Mile Island.the Human dimensions, Westview Presse, Boulder, 1982.<\/p>\n 2. Charles Perrow, Normal accidents, Basis Books, New York, 1984.<\/p>\n 3. Karlene Roberts, Ed., New challenges to understanding organizations, Macmillan Publ.Comp., 1993.<\/p>\n 4. Diane Vaughan, The Challenger Launch Decision, Risky technology, culture, and deviance at Nasa, The University of Chicago press, Chicago et Londres, 1996.<\/p>\n 5. Michel Llory, Accidents industriels: le co\u00fbt du silence, l’Harmattan, 1996.<\/p>\n 6. Pour ce dernier accident, nous ne disposons malheureusement que de peu d’informations d\u00e9taill\u00e9es sur les conditions de travail, de d\u00e9cision et de communication dans la centrale<\/p>\n 7. Scott Sagan, The limits of safety, Princeton University press, Princeton, 1993.<\/p>\n 8. R.P.Feynman, What do you care what other people think ?, Bantam Books, New York, 1988.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Depuis l’accident de Three Miles Island une r\u00e9flexion originale et dynamique s’est d\u00e9velopp\u00e9e, particuli\u00e8rement aux Etats-Unis, sur les risques et la question tr\u00e8s grave de la ma\u00eetrise du d\u00e9veloppement technologique. <\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"footnotes":""},"categories":[141],"tags":[],"class_list":["post-513","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-archives-web"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/513","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=513"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/513\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=513"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=513"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/archives.regards.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=513"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}