16 mars 1978 : l’Amoco Cadiz s’\u00e9choue sur un r\u00e9cif du Finist\u00e8re. Des kilom\u00e8tres de c\u00f4tes sont pollu\u00e9es. 12 d\u00e9cembre 1999 : l’Erika se casse en deux et coule. Co\u00efncidences malheureuses ? Entre ces deux dates, une longue cha\u00eene d’incidents, de d\u00e9mazoutages de cales et d’accidents, de naufrages. Chaque fois \u00e7a recommence… Exxon Valdes, Olympic Bravey… <\/p>\n
Toutes les le\u00e7ons ne sont pas tir\u00e9es des accidents. La conception de la s\u00e9curit\u00e9 ne change gu\u00e8re. Sinon que les proc\u00e9dures s’alourdissent, la bureaucratisation galopante de la s\u00e9curit\u00e9 fait son oeuvre, les instructions tombent en pluie fine sur les op\u00e9rateurs, mais les conditions de travail, l’organisation du travail, les surcharges du personnel et des managers de proximit\u00e9 ne sont jamais interrog\u00e9es. Des signaux d’alarme sont r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9mis par les “gens du terrain”, mais ils se perdent dans le d\u00e9dale des organisations complexes et hyper-hi\u00e9rarchis\u00e9es o\u00f9 les managers et les ing\u00e9nieurs font trop souvent la preuve de leur m\u00e9connaissance du “facteur humain”, c’est-\u00e0-dire de l’organisation r\u00e9elle du travail, d’une conception de l’homme qui ne soit pas chosifi\u00e9e, de la convivialit\u00e9, de la coop\u00e9ration et des solidarit\u00e9s, des savoir-faire. Comme s’il suffisait d’\u00e9dicter de lourds classeurs de proc\u00e9dures et de compter les \u00e9carts par rapport \u00e0 un id\u00e9al abstrait et d\u00e9sincarn\u00e9 d’op\u00e9rations et d’instructions !<\/p>\n
Cuirass\u00e9s de proc\u00e9dures comme autant de certitudes garantissant leurs repr\u00e9sentations du terrain, ils “g\u00e8rent la s\u00e9curit\u00e9”. Les ing\u00e9nieurs m\u00e9connaissent les conditions psychologiques et collectives de la s\u00e9curit\u00e9 : la n\u00e9cessaire s\u00e9r\u00e9nit\u00e9, l’\u00e9laboration du travail qui passe par un partage des connaissances de la situation et des supputations sur le travail \u00e0 accomplir. Ils admettront volontiers la difficult\u00e9 de s’entendre avec le voisin pour tailler une haie commune, mais pour r\u00e9parer une pompe, \u00e9tancher une fuite, contr\u00f4ler des r\u00e9gulations lorsque de surcro\u00eet l’op\u00e9ration se fait dans des conditions difficiles (vacarme, chaleur, postures mal commodes…) il suffirait de suivre des proc\u00e9dures !<\/p>\n
Tempus edax rerum… <\/strong><\/p>\n Les mar\u00e9es montent et s’\u00e9loignent. La multiplication des flux et des jusants \u00e9rode la m\u00e9moire des accidents. Tempus edax rerum. Le temps d\u00e9truit tout. “Cela ne se reproduira pas. Nous faisons tout pour que \u00e7a ne se reproduise pas. Raisonnablement cela ne devrait pas se reproduire.” Les convictions apparentes des dirigeants et de leurs experts, et le temps, vident l’accident de son contenu.<\/p>\n Des forces en chacun de nous et de bonnes raisons en apparence, \u00e9conomiques et politiques travaillent \u00e0 la dissolution des accidents : “On ne peut toujours \u00eatre tourn\u00e9s vers le pass\u00e9 ! Il faut aller de l’avant !”Si le Groupe TotalFina para\u00eet empress\u00e9e de pallier les cons\u00e9quences de la mar\u00e9e noire de l’Erika, et de para\u00eetre plus \u00e9cologique que les \u00e9cologistes, elle est silencieuse sur les conditions de l’accident, sur son \u00e9volution finale. Un premier signal de d\u00e9tresse du navire a \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9 16 heures avant que la premi\u00e8re fissure n’entra\u00eene peu \u00e0 peu la cassure du bateau. Le signal a \u00e9t\u00e9 ensuite annul\u00e9. Pourquoi ? Que signifie cette tentative de r\u00e9cup\u00e9ration du livre de bord de l’Erika \u00e0 la gendarmerie maritime \u00e0 Brest ?…<\/p>\n Il est imp\u00e9ratif que la m\u00e9moire des accidents soit conserv\u00e9e. Nous devons rester en \u00e9tat de veille permanent. L’effacement des traces visqueuses d’un accident finit par faire oublier le premier imp\u00e9ratif : comprendre comment le naufrage s’est jou\u00e9. Comment l’accident a-t-il incub\u00e9 ? Par quel processus organisationnel en est-on arriv\u00e9 \u00e0 ce r\u00e9sultat ? A \u00e9couter Thierry Desmarest, le Groupe TotalFina a \u00e9t\u00e9 “surpris” par la tournure des \u00e9v\u00e9nements. Ainsi le naufrage de l’Erika participe d’un r\u00e9sultat proche de la g\u00e9n\u00e9ration spontan\u00e9e, ne s’inscrit pas dans une histoire organisationnelle o\u00f9 en tant que p-dg, il a oeuvr\u00e9, il est partie prenante ?<\/p>\n Que font les dirigeants et les managers pour construire r\u00e9ellement, s\u00e9rieusement cette histoire ? Et entretenir la m\u00e9moire des incidents jugul\u00e9s par le sang-froid, la solidarit\u00e9, l’exp\u00e9rience et la mobilisation du personnel de terrain ? Et profitent-ils de l’entretien de la m\u00e9moire des erreurs manag\u00e9riales ? Que font les organisations ? Suffit-il de comptabiliser les erreurs des “m\u00e9tiers proches du process” ? des “lampistes” ?<\/p>\n M\u00e9moire vive des accidents <\/strong><\/p>\n De quelles instances de recours : r\u00e9ellement ind\u00e9pendantes : disposent les lanceurs d’alerte (les whistle-blowers) pour \u00e9viter la catastrophe imminente ? Ou comme Roger Boisjoly contemplant l’explosion de Challenger sur l’\u00e9cran de TV, sont-ils condamn\u00e9s \u00e0 se taire et attendre ? Combien d’initiatives d\u00e9courag\u00e9es ? Plus de vingt lettres d’alarmes de capitaines de ferrys (dont le Herald) parviennent au management \u00e0 terre de la Compagnie. Les responsables se contentent d’ironiser sur certaines d’entre elles en marge des documents, ou de les enterrer. Apr\u00e8s le naufrage du Herald, les experts de la Commission d’enqu\u00eate qualifient ainsi le management, le coeur dirigeant de l’organisation : “Un vide au centre”. Combien de lettres, de notes de service, de rapports, d’alertes enterr\u00e9s, sans suite ?<\/p>\n Qui doit g\u00e9rer la s\u00e9curit\u00e9 ? <\/strong><\/p>\n Il devient imp\u00e9ratif que les organisations admettent et favorisent les “dissidents”, l’oeil neuf, les “atypiques”, quand leurs dirigeants cherchent au contraire \u00e0 normaliser les comportements. A commencer par ceux des cadres. Toute pens\u00e9e singuli\u00e8re est mise \u00e0 l’index !<\/p>\n Toute pens\u00e9e critique est suspecte !Une communication fluide et libre, \u00e0 tous les niveaux, la circulation de la critique, le d\u00e9bat permanent, la m\u00e9moire vive des accidents sont le prix \u00e0 payer pour un renouvellement radical de la s\u00e9curit\u00e9. On peut r\u00eaver.<\/p>\n Certes, il faut bien faire le deuil des catastrophes et de leurs sinistres cons\u00e9quences. Mais il ne faut pas confondre entre le travail de deuil individuel et collectif, des acteurs directs et indirects des catastrophes et l’oubli total, l’effacement m\u00e9ticuleux des traces de l’accident organisationnel dans les m\u00e9moires. Faudrait-il que chaque fois notre industrie soit rendue \u00e0 une virginit\u00e9 pure et sans t\u00e2che, \u00e0 une perfection sans faille ? Et les agents d\u00e9j\u00e0 fort sollicit\u00e9s par d’incessantes campagnes, d’incessantes d\u00e9marches, d’incessants changements, qu’ils soient en productivit\u00e9, en performances, en s\u00e9curit\u00e9 ou en qualit\u00e9, seraient-ils condamn\u00e9s \u00e0 un h\u00e9ro\u00efsme de la perfection absolue ?<\/p>\n La s\u00e9curit\u00e9 a des exigences ind\u00e9fectibles. De m\u00e9moire et de vigilance, contre les forces de l’oubli et du d\u00e9ni. De tranquillit\u00e9, d’absence de stress, alors que les mots d’ordre des dirigeants sont : “Toujours plus, plus vite, moins cher !” : elle a ses rythmes, ses temps morts, sa culture sur le tas, sur le terrain, autant que dans le silence feutr\u00e9 des bureaux moquet\u00e9s.Sans doute parvenons-nous \u00e0 un tournant d\u00e9cisif. Seul le soul\u00e8vement de l’opinion publique peut changer l’irr\u00e9m\u00e9diable r\u00e9currence des accidents. Nous sommes las des d\u00e9clarations anesth\u00e9siantes des experts et des grands managers. Las d’une s\u00e9curit\u00e9 qui ne va jamais au fond des choses. Las d’une r\u00e9sistance des cadres aux progr\u00e8s de la s\u00e9curit\u00e9. Las d’une perte tragique de m\u00e9moire des incidents et des accidents pass\u00e9s. De ce fait, las de l’incapacit\u00e9 des dirigeants \u00e0 g\u00e9rer la s\u00e9curit\u00e9 dans l’anticipation. Et s’il ne fallait plus compter que sur la soci\u00e9t\u00e9 citoyenne ?<\/p>\n Dix mille degr\u00e9s sur la place de la Paix \u00e0 Hiroshima, \u00e9crit Marguerite Duras. Dix mille soleils dira-t-on. \u00e7a recommencera. La mar\u00e9e noire englue nos marins p\u00eacheurs, nos habitants des c\u00f4tes, nos marais salants, notre faune. \u00e7a recommencera. Des portes de soute s’ouvriront. Des ferrys couleront. Des coeurs de r\u00e9acteurs fondront. Des usines chimiques d\u00e9verseront leurs toxiques pollutions. Faut-il se r\u00e9signer \u00e0 attendre du haut des rochers aux traces fuligineuses, le long des gr\u00e8ves douteuses, la prochaine “derni\u00e8re” mar\u00e9e noire ? Faut-il se r\u00e9signer \u00e0 attendre, sto\u00efques, la prochaine “ultime” catastrophe ?<\/p>\n * Michel Llory a travaill\u00e9 vingt-sept ans \u00e0 EDF. Il est actuellement ing\u00e9nieur-consultant \u00e0 l’Institut du travail humain ; il a publi\u00e9 l’Accident de la centrale nucl\u00e9aire de Three Mile Island. Vingt ans apr\u00e8s : nouvelles perspectives pour la s\u00e9curit\u00e9, nouvelles inqui\u00e9tudes, Editions L’Harmattan, Paris, 1999.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" 16 mars 1978 : l’Amoco Cadiz s’\u00e9choue sur un r\u00e9cif du Finist\u00e8re. Des kilom\u00e8tres de c\u00f4tes sont pollu\u00e9es. 12 d\u00e9cembre 1999 : l’Erika se casse en deux et coule. Co\u00efncidences malheureuses ? 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