\n>><\/strong> Crises des services publics : d\u00e9penser plus et d\u00e9penser mieux… dans l\u2019\u00e9ducation<\/a><\/em><\/p>\n
<\/p>\n
Medef, \u00ab Faire r\u00e9ussir la France \u00bb, Pr\u00e9sidentielles 2022<\/strong><\/quote><\/p>\n Cour des Comptes, \u00ab Les enjeux structurels pour la France \u00bb, d\u00e9cembre 2021<\/strong><\/quote><\/p>\n 1. La France ne se caract\u00e9rise pas par un niveau de d\u00e9penses de sant\u00e9 particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9. <\/strong> <\/p>\n En 2019, les d\u00e9penses de sant\u00e9 en France, selon la d\u00e9finition internationale de la d\u00e9pense courante de sant\u00e9 (comprenant la consommation de soins et de biens m\u00e9dicaux, les d\u00e9penses de pr\u00e9vention les d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 la gouvernance du syst\u00e8me de sant\u00e9, et y compris les revenus de remplacement et les d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 l\u2019invalidit\u00e9 et au handicap) s\u2019\u00e9levaient \u00e0 270 milliards d\u2019euros, repr\u00e9sentaient 11,1% du produit int\u00e9rieur brut (PIB). Cela place la France nettement en dessous des \u00c9tats-Unis (17% du PIB) ; un peu en dessous de l\u2019Allemagne (11,7%) et de la Suisse (11,3%) ; et un peu au-dessus de la Su\u00e8de, du Japon, du Canada, de la Belgique, de la Norv\u00e8ge et des Pays-Bas (tous au-dessus de 10%). <\/p>\n Surtout, si l\u2019on tient compte de la population et du niveau de vie, la France n\u2019est plus en t\u00eate du peloton. La d\u00e9pense de sant\u00e9 en parit\u00e9 de pouvoir d\u2019achat par habitant s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 4067 euros en 2019 soit deux fois moins qu\u2019aux USA. Elle est au 8\u00e8me rang des pays d\u2019Europe et au 12\u00e8me des pays de l\u2019OCDE.<\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n 2. Les d\u00e9penses de sant\u00e9 tendent \u00e0 augmenter davantage que la croissance du PIB.<\/strong><\/p>\n Ce n\u2019est pas en soi une mauvaise chose. Au contraire. Le d\u00e9veloppement \u00e9conomique doit servir \u00e0 mieux r\u00e9pondre \u00e0 ce besoin fondamental des \u00eatres humains. Et ce besoin est un bien commun. Il doit \u00eatre partag\u00e9 y compris au-del\u00e0 m\u00eame des fronti\u00e8res nationales. \u00c0 quoi il faut ajouter le vieillissement de la population qui fait augmenter les d\u00e9penses, parce qu\u2019elles sont plus \u00e9lev\u00e9es \u00e0 la fin de la vie ; les besoins en d\u00e9penses de recherche et de d\u2019\u00e9quipement, l\u2019inefficacit\u00e9 de la course \u00e0 la productivit\u00e9.<\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n 3. Les structures diff\u00e9rentes et l\u2019organisation des syst\u00e8mes de sant\u00e9 sont le fruits d\u2019histoires nationales de lutte et de compromis sp\u00e9cifiques. Il en r\u00e9sulte des avantages et des effets n\u00e9gatifs.<\/strong><\/p>\n En France, la conqu\u00eate de la S\u00e9curit\u00e9 sociale et la g\u00e9n\u00e9ralisation de l\u2019assurance maladie obligatoire cohabite avec le r\u00f4le maintenu des organisations mutualistes et des assurances priv\u00e9es (13,5% en moyenne des d\u00e9penses totales). Le reste \u00e0 charge pour les m\u00e9nages est en moyenne de 7%. Les h\u00f4pitaux publics occupent une place centrale dans le syst\u00e8me des soins, et la production des soins en ville est domin\u00e9e par la m\u00e9decine lib\u00e9rale et la tarification \u00e0 l\u2019acte. La pr\u00e9vention et la politique de sant\u00e9 publique sont les parents pauvres du syst\u00e8me.<\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n 4. Les r\u00e9sultats sont globalement assez bons mais les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 restent fortes.<\/strong><\/p>\n L\u2019esp\u00e9rance de vie y est parmi les plus \u00e9lev\u00e9es du monde, mais pas l\u2019esp\u00e9rance de vie en bonne sant\u00e9 (qui est en moyenne de moins d\u2019un tiers de la vie apr\u00e8s 65 ans). La mortalit\u00e9 infantile (nombre de d\u00e9c\u00e8s d\u2019enfants au cours de leur premi\u00e8re ann\u00e9e de vie (3,8 pour 1000 en 2019), est nettement au-dessus de la moyenne de d\u2019l\u2019Union europ\u00e9enne (3,4 pour 1000). Et la France est l\u2019un des pays d\u00e9velopp\u00e9s o\u00f9 les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 sont les plus \u00e9lev\u00e9es.<\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n Plus on est riche, plus l\u2019esp\u00e9rance de vie est \u00e9lev\u00e9e : 8,3 ans d\u2019\u00e9cart pour les femmes ; 12,7 ans d\u2019\u00e9cart pour les hommes.<\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n L\u2019esp\u00e9rance de vie \u00e0 35 ans des cadres est sup\u00e9rieure \u00e0 celles des ouvriers et l\u2019\u00e9cart est stable depuis les ann\u00e9es 1970 : Proche de 3 ans d\u2019\u00e9cart pour les femmes. Proche de 6,5 ans d\u2019\u00e9cart pour les hommes. Compte tenu d\u2019une forte in\u00e9galit\u00e9 d\u2019esp\u00e9rance de vie entre femmes et hommes (5,8 ans en 2019 quasi stable depuis 1950), l\u2019esp\u00e9rance de vie des femmes ouvri\u00e8res est sup\u00e9rieure \u00e0 celle des hommes cadres. L\u2019\u00e9cart entre les cadres et les ouvriers est stable depuis les ann\u00e9es 1970.<\/p>\n 5. Les structures sp\u00e9cifiques du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais g\u00e9n\u00e8rent des surcro\u00eets de d\u00e9penses qui ne se traduisent pas par une am\u00e9lioration de la sant\u00e9 :<\/strong><\/p>\n 6. Depuis plus de 20 ans, la politique men\u00e9e par les gouvernements successifs vise \u00e0 limiter la croissance des d\u00e9penses de sant\u00e9, prioritairement les d\u00e9penses publiques.<\/strong><\/p>\n Cette politique est men\u00e9e au nom du double objectif de r\u00e9duire le d\u00e9ficit public et le taux de pr\u00e9l\u00e8vement obligatoire. Pour ce faire, les d\u00e9penses de sant\u00e9 sont soumises \u00e0 une double pression : l\u2019\u00e9quilibre des comptes et le respect de la norme d\u2019\u00e9volution de l\u2019assurance maladie adopt\u00e9e chaque ann\u00e9e par le Parlement (Objectif National d\u2019Assurance Maladie, ONDAM). Cette norme est pr\u00e9sent\u00e9e comme la r\u00e9sultante des tendances dites naturelles d\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses des diff\u00e9rents types de soins et des efforts qui devront \u00eatre faits pour r\u00e9aliser des \u00e9conomies.<\/p>\n Depuis les ann\u00e9es 2010, l\u2019objectif annuel adopt\u00e9 est de plus en plus restreint, y compris par rapport \u00e0 la tendance dite naturelle. Et il a \u00e9t\u00e9 respect\u00e9 jusqu\u2019en 2019.<\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n 7. L\u2019h\u00f4pital public est g\u00e9r\u00e9 de plus en plus comme une entreprise. Le double encadrement de l\u2019ONDAM et de la tarification \u00e0 l\u2019acte (T2A) est d\u00e9l\u00e9t\u00e8re.<\/strong><\/p>\n Pour limiter les d\u00e9penses publiques, les gouvernements ont cherch\u00e9 \u00e0 limiter les capacit\u00e9s d\u2019accueil des h\u00f4pitaux en r\u00e9duisant le nombre de lits et \u00e0 promouvoir les soins ambulatoires en ville et \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Entre 2000 et 2018, La France a r\u00e9duit son nombre total de lits d\u2019h\u00f4pitaux et son nombre de lits pour soins aigus de 20%. Mais cette politique a des limites. Elle a tourn\u00e9 \u00e0 la catastrophe avec l\u2019\u00e9pid\u00e9mie du covid. La prise en charge des patients n\u2019a \u00e9t\u00e9 possible qu\u2019au prix d\u2019une mobilisation \u00e9puisante des personnels et d\u2019un report de soins programm\u00e9s avec des cons\u00e9quences sur les patients qui ne sont pas encore enti\u00e8rement \u00e9valuables.<\/p>\n En d\u00e9pit de ces restrictions syst\u00e9matiques, le volume des soins a en fait continu\u00e9 d\u2019augmenter d\u2019autant plus que la tarification \u00e0 l\u2019acte, incite chaque \u00e9tablissement \u00e0 d\u00e9livrer des soins pour pr\u00e9server sa situation financi\u00e8re. De plus, les h\u00f4pitaux priv\u00e9s, non soumis \u00e0 l\u2019obligation de ne pas trier les soins, peuvent se concentrer vers les activit\u00e9s les plus rentables.<\/p>\n Au total, entre 2009 et 2019, explique<\/a> Pierre-Louis Bras, ancien directeur de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, \u00ab le volume des soins pratiqu\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public a augment\u00e9 de 19%. Les d\u00e9penses en valeur des h\u00f4pitaux publics n\u2019ont pu \u00eatre contenues \u00e0 24,3% que parce que l\u2019\u00e9volution du prix des soins a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s faible sur la p\u00e9riode (4,7%), alors que dans le m\u00eame temps arrivaient de nouveaux anticanc\u00e9reux tr\u00e8s on\u00e9reux. \u00bb<\/em><\/p>\n La contrainte a \u00e9t\u00e9 report\u00e9e sur les dettes qui ont augment\u00e9, sur les investissements qui ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9duits, et sur les d\u00e9penses de personnels (salaires et emplois) qui ont \u00e9t\u00e9 pressur\u00e9es.<\/p>\n Entre 2009 et 2018, les effectifs des h\u00f4pitaux publics ont augment\u00e9 de 3,4% (2,4% pour le personnel non m\u00e9dical ; 10 et 12,6% pour le personnel m\u00e9dical). Sur la m\u00eame p\u00e9riode, la production de soins en volume a progress\u00e9 de 18,7%. En 2008 le salaire mensuel net moyen, dans la fonction publique hospitali\u00e8re, \u00e9tait de 2158 euros (en \u00e9quivalent temps plein). En 2019, il \u00e9tait de 2315 euros. Soit une augmentation de 7% en 11 ans. Dans la m\u00eame p\u00e9riode, les prix \u00e0 la consommation ont officiellement augment\u00e9 de 12%. Soit une perte de pouvoir d\u2019achat de 4,6%.<\/p>\n 8. Le d\u00e9veloppement des d\u00e9serts m\u00e9dicaux<\/strong> Le d\u00e9compte des populations concern\u00e9es par ce qu\u2019on appelle les d\u00e9serts m\u00e9dicaux varie de 5,7% de la population (3,8 millions de personnes selon la d\u00e9finition la plus restrictive du minist\u00e8re de la Sant\u00e9) \u00e0 18%. Quelle que soit la d\u00e9finition, le ph\u00e9nom\u00e8ne s\u2019aggrave. Au niveau des r\u00e9gions, les territoires d\u2019Outre-Mer, l\u2019\u00cele-de-France et le Centre-Val de Loire sont les plus touch\u00e9s.<\/p>\n <\/p>\n 9. La crise covid a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 l\u2019ampleur des d\u00e9g\u00e2ts d\u2019une politique guid\u00e9e par l\u2019objectif de r\u00e9duction des d\u00e9penses publiques et non par les besoins de soins de la population.<\/strong><\/p>\n \u00ab Ce mode de r\u00e9gulation<\/em>, constate Pierre-Louis Bras, a vol\u00e9 en \u00e9clat pour ce qui concerne les \u00e9tablissements de sant\u00e9 [\u2026] Les besoins du syst\u00e8me de soins, du moins ceux des \u00e9tablissements de sant\u00e9, ont d\u00fb \u00eatre reconnus. Apr\u00e8s la premi\u00e8re vague, le Gouvernement, r\u00e9gulateur des d\u00e9penses de sant\u00e9, aurait \u00e9t\u00e9 sanctionn\u00e9 s\u2019il n\u2019avait pas fait droit aux demandes exprim\u00e9es avant la crise par les personnels de l\u2019h\u00f4pital public \u00bb<\/em>.<\/p>\n Les d\u00e9penses ont explos\u00e9 l\u2019enveloppe pr\u00e9vue en 2020, 2021 du fait des d\u00e9penses li\u00e9es au covid et au Grenelle de la Sant\u00e9. <\/p>\n [cliquez sur le graphique pour l’agrandir]<\/em><\/p>\n <\/p>\n Mais il est tr\u00e8s significatif que ces d\u00e9penses sont consid\u00e9r\u00e9es par le gouvernement d\u2019Emmanuel Macron comme une parenth\u00e8se. Les suppressions de lits ont continu\u00e9 dans les h\u00f4pitaux publics. La loi vot\u00e9e par le Parlement pr\u00e9voit que l\u2019ONDAM baisse toutes d\u00e9penses confondues de 0,6% d\u00e8s 2022. Le Grenelle de la Sant\u00e9 est consid\u00e9r\u00e9 comme un solde de tout compte. Et l\u2019ONDAM devrait retrouver au plus vite le rythme restrictif des ann\u00e9es pass\u00e9es.<\/p>\n 10. La sant\u00e9 n\u2019occupe pas la place qu\u2019elle devrait avoir dans le d\u00e9bat politique de la pr\u00e9sidentielle.<\/strong><\/p>\n Il faut y voir h\u00e9las, la pr\u00e9gnance de l\u2019id\u00e9ologie qui en fait une d\u00e9pense et un co\u00fbt qu\u2019il faudrait limiter au maximum.<\/p>\n Il faudrait au contraire oser remettre les soins au centre du d\u00e9bat et affirmer le principe fondamental qui devrait guider la politique de sant\u00e9 : garantir l\u2019acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9 quelque soit son \u00e9tat de sant\u00e9 et sa situation \u00e9conomique. <\/p>\n L\u2019ONDAM devrait \u00eatre enti\u00e8rement transform\u00e9 pour devenir un instrument de planification pluriannuelle. De nouveaux objectifs devraient \u00eatre d\u00e9battus et mis en \u0153uvre, tels que la suppression des d\u00e9serts m\u00e9dicaux, une meilleure prise en charge des soins de ville, une orientation collective de l\u2019installation des m\u00e9decins, une mise en place syst\u00e9matique de maisons de sant\u00e9 mettant en synergie tous les producteurs de soins de ville. Il faut donner un r\u00f4le et une place beaucoup plus importante \u00e0 la pr\u00e9vention et \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique, notamment \u00e0 la veille sanitaire. Il faut transformer les pratiques et les institutions pour prendre soin des personnes \u00e2g\u00e9es, mieux traiter les maladies chroniques et d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives, cesser de traiter l\u2019h\u00f4pital public comme une entreprise \u00ab comme les autres \u00bb et remettre l\u2019hospitalit\u00e9 au c\u0153ur de son fonctionnement.[[Fabienne Orsi et Benjamin Coriat, \u00ab Se Soigner \u00bb, dans Les \u00c9conomistes atterres : De quoi avons-nous vraiment besoin ?<\/em>, Les Liens qui Lib\u00e8rent octobre 2021.]]<\/p>\n Et il faudrait en m\u00eame temps d\u00e9battre des moyens \u00e0 mettre en \u0153uvre pour le financement d\u2019une telle politique. Des moyens suppl\u00e9mentaires et des moyens actuellement mal utilis\u00e9s que l\u2019on devrait red\u00e9ployer.<\/p>\n <\/p>\n \nBernard Marx<\/strong><\/a>\u00ab La France est le 3\u00e8me pays au monde pour ses d\u00e9penses de sant\u00e9 (en pourcentage du PIB, derri\u00e8re les \u00c9tats-Unis et la Suisse) mais se situe en 13\u00e8me position des pays de l\u2019OCDE pour le taux de mortalit\u00e9 \u00e9vitable par la pr\u00e9vention. En outre, plus de 55% des adultes de 65 ans et plus d\u00e9clarent un \u00e9tat de sant\u00e9 m\u00e9diocre (contre seulement 31% en Suisse). Les d\u00e9penses de sant\u00e9 contiennent trop de d\u00e9penses administratives (20% selon l\u2019OCDE), qui ont longtemps augment\u00e9 plus vite que les d\u00e9penses de soins \u00bb.<\/p>\n
\u00ab L\u2019enjeu prioritaire est celui de la ma\u00eetrise des co\u00fbts de la sant\u00e9 \u00bb.<\/p>\n
En r\u00e9alit\u00e9 :<\/h2>\n
![\"screenshot_2022-02-15_10.05.14.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_10-1f9.05.14.png\")
<\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_10.03.57.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_10-05c.03.57.png\")
<\/a><\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_13.00.25.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-756.00.25.png\")
<\/a><\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_13.03.38.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-c82.03.38.png\")
<\/a><\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_13.04.24.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-cc4.04.24.png\")
<\/a><\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_13.05.43.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-649.05.43.png\")
<\/a><\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_13.06.49.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-a0a.06.49.png\")
<\/a><\/p>\n\n
![\"screenshot_2022-02-15_14.36.25.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_14-a3b.36.25.png\")
<\/a><\/p>\n
\nLe d\u00e9veloppement des in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales est une cons\u00e9quence directe de la gestion de la m\u00e9decine lib\u00e9rale conjugu\u00e9e \u00e0 la politique de compression des d\u00e9penses publiques. L\u2019offre de soins de proximit\u00e9 tend \u00e0 se r\u00e9duire du fait de la politique de numerus clausus<\/em> qui a limit\u00e9 le nombre des m\u00e9decins form\u00e9s durant les d\u00e9cennies pass\u00e9es. La libert\u00e9 d\u2019installation aggrave les in\u00e9galit\u00e9s territoriales. Pr\u00e8s d\u2019un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste sur deux pratique des d\u00e9passements d\u2019honoraires.<\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_14.41.10.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_14-836.41.10.png\")
\nLa carte interactive de la DREES de l\u2019accessibilit\u00e9 potentielle localis\u00e9e aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, aux infirmiers, aux sage -femmes et aux masseurs kin\u00e9sith\u00e9rapeutes est disponible ici<\/a>.<\/em><\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_14.42.58.png\"](\"https:\/\/wp.muchomaas.com\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_14-a60.42.58.png\")
<\/a><\/p>\n![\"screenshot_2022-02-15_10.05.14.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_10-d8d.05.14-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_10.03.57.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_10-c28.03.57-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_13.00.25.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-b22.00.25-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>
![\"screenshot_2022-02-15_13.03.38.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-0f6.03.38-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_13.04.24.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-0b0.04.24-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_13.05.43.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-a3d.05.43-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_13.06.49.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_13-67e.06.49-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_14.36.25.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_14-64f.36.25-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_14.41.10.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_14-442.41.10-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>![\"screenshot_2022-02-15_14.42.58.png\"](\"https:\/\/archives.regards.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/screenshot_2022-02-15_14-614.42.58-150x150.png\")
<\/a>\n\t\t\t<\/div><\/figure>\n\t\t<\/div>\n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"