<\/p>\n
\nLIRE AUSSI SUR REGARDS.FR <\/p>\n Il faut dire que le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique a lui-m\u00eame plac\u00e9 la barre tr\u00e8s haut, face \u00e0 la manifestation du 14 novembre qui a rassembl\u00e9, fait rarissime, un front commun tr\u00e8s large des diff\u00e9rentes cat\u00e9gories de personnels hospitaliers. \u00ab J\u2019ai entendu la col\u00e8re et l\u2019indignation des personnels soignants face \u00e0 des conditions de travail parfois devenues impossibles \u00bb<\/em>, a-t-il d\u00e9clar\u00e9 le soir m\u00eame. M. Macron a adress\u00e9 aux personnels l\u2019expression de \u00ab sa consid\u00e9ration \u00bb<\/em> pr\u00e9sidentielle et annonc\u00e9 que \u00ab des mesures fortes \u00bb<\/em> seraient d\u00e9cid\u00e9es par le conseil des ministres, le mercredi suivant. Agn\u00e8s Buzyn a d\u00e9livr\u00e9 l\u2019ordonnance en parlant d\u2019un plan \u00ab pour sauver notre tr\u00e9sor national qui est l\u2019h\u00f4pital public \u00bb<\/a><\/em> (sic). Chacun aura pu comprendre que l\u2019h\u00f4pital public est, en quelque sorte, dans la situation de Notre Dame de Paris.<\/p>\n L\u2019\u00e9cart entre l\u2019emphatique \u00ab Je vous ai compris ! \u00bb pr\u00e9sidentiel et la r\u00e9alit\u00e9 du plan n\u2019en a \u00e9t\u00e9 que plus humiliant. Pour sauver vraiment l\u2019h\u00f4pital, les personnels r\u00e9clament 1,5 milliards d\u2019augmentation annuelle du budget d\u00e8s 2020 et pendant plusieurs ann\u00e9es. Le plan en accorde 300 millions cette ann\u00e9e et 200 millions les deux ann\u00e9es suivantes. L\u2019insuffisance des budgets hospitaliers va continuer de s’accro\u00eetre. Les personnels r\u00e9clament l\u00e9gitimement une revalorisation g\u00e9n\u00e9rale des salaires et la reconnaissance de leurs qualifications. Le Pr\u00e9sident et ses ministres les traitent comme des gens de peu qui pourraient se satisfaire de l\u2019aum\u00f4ne de primes distribu\u00e9es \u00e0 une minorit\u00e9 \u2013 qui plus est pour partie \u2013 au m\u00e9rite. Les h\u00f4pitaux paient 850 millions d’euros par an de frais financiers li\u00e9s \u00e0 leur endettement de 300 milliards d\u2019euros accumul\u00e9s par les restrictions budg\u00e9taires pass\u00e9es et malgr\u00e9 un effondrement de leurs investissements. Le plan d\u2019urgence pr\u00e9voit 100 milliards de reprise de la dette par l\u2019Etat en trois ans, soit un all\u00e8gement global des charges annuelles de 100 millions. Ce n\u2019est pas avec cela que les h\u00f4pitaux pourront relancer leurs investissements. D\u2019autant moins que ce sera comme au FMI. Pour b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une remise de dette, les h\u00f4pitaux demandeurs devront s\u2019engager, en retour, par contrat avec l\u2019\u00c9tat \u00ab dans une trajectoire de d\u00e9sendettement et\/ou dans un plan de transformation \u00bb<\/em>. Evidemment il n\u2019est pas non plus dans l\u2019intention du gouvernement d\u2019organiser des \u00e9tats g\u00e9n\u00e9raux de la sant\u00e9. Ceux-ci seraient pourtant indispensables pour \u00e9tablir un nouveau contrat social autour de ce bien commun fondamental qu\u2019est la sant\u00e9. Bref, la lutte va continuer. Elle sera sans doute longue.<\/a><\/p>\n Cela laisse le temps d\u2019un peu de lectures. Deux livres courts aident \u00e0 mieux comprendre les enjeux et \u00e0 se mettre au clair sur les politiques souhaitables. Economie de la sant\u00e9<\/em> est l\u2019\u0153uvre de trois \u00e9conomistes dont deux Atterr\u00e9s[[Philippe Batifoulier, Nicolas Da Silva, Jean-Paul Domin : Economie de la sant\u00e9<\/em>. Armand Colin, mars 2018]]. Il a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en 2018, dans une collection \u00e0 destination des \u00e9tudiants. Mais il s\u2019adresse \u00e0 un public beaucoup plus large puisqu\u2019il est structur\u00e9 autour des grandes questions \u00e9conomiques et politiques de la sant\u00e9 et vise \u00e0 les ouvrir aux d\u00e9bats citoyens. La casse du si\u00e8cle<\/em> est l\u2019\u0153uvre de trois sociologues[[Pierre-Andr\u00e9 Juven, Fr\u00e9d\u00e9ric Pierru, Fanny Vincent : La casse du si\u00e8cle. \u00c0 propos des r\u00e9formes de l\u2019h\u00f4pital public<\/em>. Raisons d\u2019agir, 2\u00e8me trimestre 2019]]. Il porte sur les r\u00e9formes de l\u2019h\u00f4pital public. Il a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en 2019 dans la collection \u00ab Raisons d\u2019agir \u00bb et remplit largement cette ambition.<\/p>\n La politique du gouvernement, expliquent les trois sociologues, est construite sur une rh\u00e9torique politique et symbolique de rupture avec celle des trente derni\u00e8res ann\u00e9es, accus\u00e9e, \u00e0 raison, d\u2019avoir conduit les h\u00f4pitaux publics dans la crise, et l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9 dans des difficult\u00e9s profondes. \u00c0 ceci pr\u00e8s que la rupture ne serait pas, ou tr\u00e8s peu, une affaire de moyens mais uniquement ou presque un probl\u00e8me de \u00ab r\u00e9organisations \u00bb au sein de l\u2019h\u00f4pital. Et entre les missions de l\u2019h\u00f4pital public aujourd\u2019hui hypertrophi\u00e9es et celles des autres acteurs en amont ou en aval. La solution que promeut la loi \u00ab Ma Sant\u00e9 2022 \u00bb adopt\u00e9e cet \u00e9t\u00e9 tient en un mot \u00ab rationalisation \u00bb. D\u2019une part, il s\u2019agit de reporter sur la m\u00e9decine de ville et sur les cliniques des prises en charges qui ne rel\u00e8veraient pas de l\u2019hospitalisation publique. Il faudrait d\u2019autre part, transformer l\u2019h\u00f4pital d\u2019un lieu d\u2019accueil et de soins en un lieu consacr\u00e9 aux seuls soins techniques et hypersp\u00e9cialis\u00e9s. Inutile de pr\u00e9ciser que le plan d\u2019urgence ne constitue nullement un changement de politique. Il s\u2019agit seulement, selon le gouvernement, d\u2019un accompagnement pendant trois ans.<\/p>\n La critique convergente des trois sociologues et des trois \u00e9conomistes porte d\u2019abord sur le diagnostic de la politique suivie depuis plus d\u2019une trentaine d\u2019ann\u00e9es. La crise de l\u2019h\u00f4pital et les autres d\u00e9gradations du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais fonctionnent en interactions r\u00e9ciproques \u00e0 partir d\u2019une politique n\u00e9olib\u00e9rale commune mise en \u0153uvre depuis les ann\u00e9es 80 et syst\u00e9matis\u00e9e de r\u00e9formes en r\u00e9formes. Cette politique repose sur la doxa des privatisations et de la baisse des d\u00e9penses publiques.<\/p>\n L\u2019h\u00f4pital public est rest\u00e9 public dans son financement, mais ses m\u00e9thodes de gestion se sont privatis\u00e9es. Il s\u2019est construit \u00e0 la Lib\u00e9ration comme l\u2019\u00e9l\u00e9ment central du dispositif de sant\u00e9, expliquent les \u00e9conomistes, et les pouvoirs publics ont privil\u00e9gi\u00e9 son d\u00e9veloppement en permettant des investissements importants. \u00ab Cette omnipotence appel\u00e9e \u00e9galement hospitalo-centrisme a \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9e dans les ann\u00e9es 80 comme la cause de tous ses maux. Progressivement le minist\u00e8re de la sant\u00e9 a d\u00e9ploy\u00e9 des techniques manag\u00e9riales issues des secteurs priv\u00e9s dans les \u00e9tablissements hospitaliers \u00bb<\/em>, pr\u00e9tendant pouvoir ainsi am\u00e9liorer le fonctionnement, les soins et l\u2019efficacit\u00e9. En bref, faire toujours mieux avec toujours moins. En fait, analysent les sociologues, ces r\u00e9formes ont \u00ab rationalis\u00e9 le travail hospitalier et industrialis\u00e9 les soins \u00bb<\/em>. Elles visaient \u00e0 faire de l\u2019h\u00f4pital \u00ab une entreprise comme les autres \u00bb<\/em>[[La formule est de Jean de Kervasdou\u00e9, ancien directeur des h\u00f4pitaux au d\u00e9but de sa r\u00e9forme dans les ann\u00e9es 1980 qui a \u00e9t\u00e9 l\u2019un des principaux instigateurs de l\u2019introduction de la tarification \u00e0 l\u2019acte.]]. L\u2019objectif est inatteignable. Mais ces r\u00e9formes, analysent les \u00e9conomistes, comme les sociologues, ont rendu l\u2019h\u00f4pital inhospitalier pour les malades et pour les personnels. Comme l\u2019explique Andr\u00e9 Grimaldi<\/a>, professeur \u00e9m\u00e9rite au CHU Piti\u00e9 Salp\u00e9tri\u00e8re, \u00ab on a progressivement transform\u00e9 l\u2019h\u00f4pital en clinique commerciale produisant du soin standardis\u00e9 programm\u00e9, un peu sur le mod\u00e8le de la grande surface ou de l\u2019entreprise d\u2019a\u00e9ronautique avec des cha\u00eenes de production. Cette transformation vise \u00e0 la r\u00e9duction ou \u00e0 la suppression de tout ce qui n\u2019est pas rentable ou tout simplement pas tarif\u00e9, \u00e0 la mutualisation des personnels au nom de la polyvalence, au toujours plus d\u2019activit\u00e9, toujours plus vite, et \u00e0 l\u2019optimisation du codage de l\u2019activit\u00e9. \u00bb<\/em><\/p>\n \u00c0 quoi, il faut ajouter les effets sur l\u2019h\u00f4pital des mauvaises r\u00e9gulations ou de l\u2019absence de r\u00e9gulations des secteurs en amont et en aval et tout particuli\u00e8rement de la m\u00e9decine de ville et des cliniques. Les urgences en manque de moyens sont le dernier recours au fur et \u00e0 mesure que se cr\u00e9ent les d\u00e9serts m\u00e9dicaux et les exclusions sociales de l\u2019acc\u00e8s aux soins de proximit\u00e9.<\/p>\n Emmanuel Macron et Agn\u00e8s Buzyn ont repris \u00e0 leur compte la critique de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) introduite dans les ann\u00e9es 2000. Elle repr\u00e9sente pour les h\u00f4pitaux pr\u00e8s des 2\/3 du mode d\u2019attribution de l\u2019enveloppe globale insuffisante vot\u00e9e chaque ann\u00e9e dans la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS). Les soins correspondants aux activit\u00e9s de m\u00e9decine, de chirurgie et d\u2019obst\u00e9trique ainsi que l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile sont achet\u00e9s par l\u2019administration publique (Autorit\u00e9 r\u00e9gionale de Sant\u00e9-ARS) \u00e0 un prix fix\u00e9 par groupe homog\u00e8ne de malades. Cette tarification \u00e9tait suppos\u00e9e \u00eatre incitative \u00e0 la chasse aux gaspillages et \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9. Dans la pratique, elle a multipli\u00e9 les effets pervers. Les \u00e9conomistes en recensent principalement trois : \u00ab Elle acc\u00e9l\u00e8re la s\u00e9lection des patients, favorise la baisse de la qualit\u00e9 des soins, et participe \u00e0 la suppression des activit\u00e9s non rentables \u00bb<\/em>. \u00c0 quoi les sociologues ajoutent le d\u00e9laissement des activit\u00e9s de suivi et d\u2019\u00e9changes avec le patient, l\u2019incitation \u00e0 se sp\u00e9cialiser dans les activit\u00e9s rentables (y compris parfois par le d\u00e9tournement des codages des soins), \u00ab quitte \u00e0 \u00eatre en concurrence avec les h\u00f4pitaux voisins \u00bb<\/em>.<\/p>\n La promesse de campagne du candidat Macron n\u2019est pas rest\u00e9e enti\u00e8rement lettre morte. La loi Ma Sant\u00e9 2022 introduit le financement au parcours de soins pour les malades chroniques atteints d\u2019insuffisance r\u00e9nale et de diab\u00e8te. L\u2019ambition reste limit\u00e9e. L\u2019objectif est de r\u00e9duire la part du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de 63 \u00e0 50%, alors que la T2A n\u2019est adapt\u00e9e que pour les soins programm\u00e9s standardis\u00e9s. Par ailleurs, soulignent les sociologues, \u00ab le changement des modalit\u00e9s de financement, pour n\u00e9cessaires qu\u2019elles soient, ne serviront qu\u2019\u00e0 peu de choses tant que le montant de financements demeurera lui inchang\u00e9 \u00bb<\/em>.<\/p>\n Le virage ambulatoire, activement stimul\u00e9 par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, est un autre axe d\u2019\u00e9volution op\u00e9r\u00e9 depuis plusieurs ann\u00e9es. Il est cens\u00e9 lui aussi am\u00e9liorer les soins tout en diminuant les co\u00fbts. Pour Pierre-Andr\u00e9 Juven<\/a>, \u00ab si l\u2019ambulatoire pr\u00e9sente de nombreux avantages, notamment celui de ne pas garder les patient.e.s la nuit, elle pr\u00e9sente aussi l\u2019inconv\u00e9nient de devenir une norme inadapt\u00e9e \u00e0 certaines populations, les personnes \u00e2g\u00e9es ou isol\u00e9es notamment \u00bb<\/em>. \u00ab Surtout<\/em>, souligne-t-il, le d\u00e9veloppement de cette logique conduit \u00e0 reporter une partie des d\u00e9penses de sant\u00e9 sur les personnes et leur entourage consid\u00e9rant que, si l\u2019op\u00e9ration en tant que soin technique doit \u00eatre pris en charge par la s\u00e9curit\u00e9 sociale, le suivi peut, lui, rester partiellement \u00e0 la charge des personnes \u00bb<\/em>. Cette privatisation \u00e0 bas bruit des d\u00e9penses de sant\u00e9 ne peut conduire qu\u2019\u00e0 l\u2019aggravation des in\u00e9galit\u00e9s, quand il faudrait au contraire agir pour de nouvelles socialisations des financements et des syst\u00e8mes de soins.<\/p>\n Les sociologues concluent \u00ab qu\u2019il faut plaider simultan\u00e9ment pour une augmentation des moyens accord\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public et pour la n\u00e9cessit\u00e9 de le d\u00e9lester de certaines taches \u00bb<\/em>. Mais \u00ab \u00e0 condition que le report vers la ville soit correctement financ\u00e9 et organis\u00e9, ce qui est aujourd\u2019hui, loin d\u2019\u00eatre le cas \u00bb<\/em>. Une position r\u00e9aliste et presque pragmatique. Un genre d\u2019\u00ab en m\u00eame temps \u00bb \u00e0 l\u2019envers. Car, il s\u2019agirait de sauver le service public hospitalier, et en m\u00eame temps, d\u2019institutionnaliser de nouveaux services publics, en amont dans la m\u00e9decine de proximit\u00e9 et en aval pour les maladies de la d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence.<\/p>\n <\/p>\n
\n>><\/strong> N\u00e9olib\u00e9ralisme : en marche vers un syst\u00e8me d\u00e9pass\u00e9<\/a><\/em><\/p>\nLa rh\u00e9torique de la rupture<\/h2>\n
Faire de l\u2019h\u00f4pital une entreprise comme les autres<\/h2>\n
Le changement dans la continuit\u00e9<\/h2>\n
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